Aanmeldformulier PrEP-zorg

Vul dit formulier in als je PrEP-zorg en begeleiding via ons centrum wilt krijgen. Wij nemen daarna contact met je op en bepalen of je in aanmerking komt voor PrEP via het Nationaal PrEP-Programma. Er zijn weinig plekken voor het Nationale PrEP-Programma via GGD Haaglanden, probeer als dat kan PrEP-zorg via je huisarts te regelen.

Dit formulier is beveiligd en je gegevens worden vertrouwelijk behandeld.


 Vul onderstaande vragen in. Vragen gemarkeerd met een * zijn verplicht

dd-mm-jjjj
alleen 4 cijfers zonder letters, indien geen vaste verblijfplaats: vul “0001” in

Algemene voorwaarden

Ik verklaar dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld en ben mij bewust dat bovenstaande gegevens gecontroleerd kunnen worden tijdens mijn afspraak en dat een mogelijke afspraak geen garantie is voor deelname aan PrEP-zorg via de GGD Haaglanden